使用单位名称

所属行业

组织机构代码

法定代表人(负责人)

使用单位地址

区（县）      街（乡镇）

邮政编码

安全管理部门

安全管理人员

联系电话

产权单位

联系人

联系电话

登记设备基本信息

设备名称

设备类别

□固定式乐鱼官网app  □移动式乐鱼官网app □氧舱

设备品种

固定式乐鱼官网app：□第一类乐鱼官网app □第二类低压容器 □第二类中压容器

□第三类低压容器 □第三类中压容器 □高压容器 □超高压容器

移动式乐鱼官网app：□铁路罐车  □汽车罐车  □长管拖车  □罐式集装箱

氧舱：□医用氧舱 □高压氧舱 □再压舱 □海拔试验舱 □潜水钟

作用分类

□反应容器 □换热容器 □分离容器 □储存容器 □球形储罐 □深冷容器

设备代码

设备注册代码

设计单位

设计许可证编号

产品图号

设计使用年限

制造单位

制造许可证编号

制造监检单位

制造监检证书编号

制造日期

产品编号

产品合格证编号

安装单位

告知日期

竣工日期

修理改造单位

告知日期

竣工日期

设计压力

壳程

     MPa

设计温度

壳程

℃

最高允

许工作

压  力

壳程

         MPa

管程

     MPa

管程

℃

管程

         MPa

夹套

     MPa

夹套

℃

夹套

         MPa

壳程介质

管程介质

夹套介质

单位内部编号

投用日期

所在车间分厂

氧舱照明

□内照 □外照

氧舱空调电机

□内置 □外置

氧舱容限（人）

氧舱测氧方法

□热磁 □固定电极 □液态电极

医疗机构登记号

罐车牌号

罐车结构型式

罐车底盘号码

设备变更情况

变更项目

变更类别

变更原因

变更日期

运行方式

□长期使用□间歇使用□备用

用途

□自用□租赁□生产□生活

设备检验情况

检验单位

检验日期

检验类别

检验结论

检验报告编号

下次检验日期

办理使用登记需提交材料清单（已提交的在对应序号前“□”内打“√”，否则打“×”）

□1、使用单位组织机构代码证或个人身份证明（需加盖使用单位公章的复印件1份存档）

□2、乐鱼官网app产品合格证及乐鱼官网app产品数据表（验原件，复印件1份存档）

□3、特种设备制造监督检验证书（新乐鱼官网app，验原件），检验报告（旧乐鱼官网app，验原件）

□4、乐鱼官网app安装质量证明及投入使用前的验收资料（验原件）

□5、移动式乐鱼官网app车辆走行部分行驶证（验原件，复印件一份存档）

□6、医用氧备案表（加盖使用单位公章，验原件）

□7、使用单位与产权单位签订的明确安全责任的合同或协议（承包或租赁设备，验原件）

    在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》及相关安全技术规范规定，对本单位的乐鱼官网app安全和节能全面负责，并承诺严格履行以下责任：

1、按要求设置安全管理机构和配备安全管理人员；

2、建立并且有效实施乐鱼官网app使用安全管理制度、岗位安全责任制和操作规程；

3、逐台建立乐鱼官网app安全技术档案并且由其管理部门统一保管；

4、对乐鱼官网app进行经常性日常维护保养、定期安全检查和年度检查，确保安全附件、安全保护装置等按期检定或校验，工作参数正确，灵敏可靠；

5、加强对作业人员的安全教育和培训，保证作业人员持证上岗，按章操作；

6、检验合格有效期届满前1个月提出定期检验要求，并做好定期检验的相关准备工作；

7、出现故障或者发生异常情况，应对其进行全面检查，消除事故隐患后方可继续使用。对存在严重事故隐患，无改造、维修价值或者超过安全技术规范规定的使用年限的，及时予以报废，并向原登记的特种设备安全监督管理部门办理注销手续；乐鱼官网app改造、长期停用、移装、使用单位变更或更名时，及时办理变更登记。

8、制定事故应急救援措施并适时组织演练；

9、保障乐鱼官网app安全运行必要的投入；

10、主动接受质量技术监督部门的监督管理。

申请单位法定代表人（签章）：                职务：           日期：      年   月   日

使用单位填表人员：

使用单位安全管理人员：

联系电话：                                                            使用单位（公章）

                                                                             年   月   日

登记意见：

登记机关登记人员：                  日期：                          登记机关（专用章）

                                                                             年   月   日

安全状况等级：        监管类别：□重点监控  □非重点监控    使用登记证编号：

领取人: